MEKANISME NYERI AKUT

MEKANISME NYERI AKUT

A. HUSNI TANRA

Bagian Anestesiologi dan Unit Pelayanan IntensifFakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Makassar

PENDAHULUAN

Sensasi nyeri adalah hasil akhir dari suatu seri mekanisme yang kompleks dan

terintegrasi pada seluruh level sistem saraf mulai dari perifer lalu melewati medula

spinalis hingga ke struktur tertinggi yaitu otak. Nyeri merupakan sensasi yang tidak

menyenangkan dari pengalaman emosional yang dapat diinduksi oleh berbagai macam

kejadian yang dapat menimpa manusia. akibat kerusakan jaringan yang nyata atau

potensial rusak. Meski demikian, perkembangan ilmu pengetahuan kita mengenai

fisiologi nyeri pada tahun-tahun terkhir ini telah membawa kita pada terminologi lain

yang lebih relevan. (1)

Sherrington pada 1900, telah memperkenalkan istilah “nosisepsi” yakni bentuk

stimulasi yang dapat membangkitkan nosiseptor dan alur nyeri. Nosisepsi sebenarnya

merupakan alur nyeri yang dimulai dari transduksi, transmisi, modulasi, sampai persepsi

nyeri akibat adanya kerusakan jaringan atau yang berpotensi rusak.

Pada bentuk yang sederhana dari organisasi ini, nosisepsi dapat dikatakan sebagai

aktivitas elektrik, kimiawi, dan sinaptik pada neuro aferen sensorik. Pada level tertinggi

dapat digambarkan sebagai respon yang diorganisasikan pada level batang otak menuju

kardiovaskuler, hormonal, dan respon lain terhadap nyeri. Menurut Sherrington, nyeri

adalah refleks nosiseptif dengan komponen fisik. Nosiseptor adalah neuron spesifik

perifer yang responnya selektif terhadap stimulus noksius, sehingga memiliki

kemampuan untuk membedakan antara input sensorik nyeri dan bukan nyeri. (1)

ANATOMI

Saraf-saraf aferen sensorik memiliki badan sel unipolar yang berlokasi pada akar

ganglion dorsalis dan diklasifikasikan menurut ukuran serabutnya menjadi tiga grup

utama (A, B, C ). Grup A lebih jauh disubklasifikasikan menjadi empat subgrup ( Aα, Aβ,

Aγ, Aδ ) (tabel 1). Aferen sensoris yang berespon terhadap stimulus noksius meliputi

serabut bermielin berkaliber kecil ( Aδ ) atau serabut halus tidak bermielin ( C ) yang

berasal dari epidermis dan reseptif internal, termasuk periosteum, sendi, otot, dan visera.

Kebanyakan serabut Aδ dan C merupakan ujung-ujung saraf bebas. Walaupun keduanya

peka terhadap rangsang noksius, namun keduanya memiliki perbedaan, baik reseptor

maupun neurotransmiter yang dilepaskan pada presinaps di kornu posterior. Reseptor

nosiseptor Aδ memiliki kecepatan konduksi yang sangat cepat dan hanya peka terhadap

stimulus mekanik dan termal, sehingga disebut mechanothermal nociceptors . Nosiseptor

Aδ mentransmisikan “nyeri awal” yang ditandai dengan sensasi deskriminatif yang dapat

dilokalisir dan berlangsung hanya pada saat stimulus diberikan. Sedangkan serabut C

dengan kecepatan konduksi lambat peka terhadap stimulus noxious, yang meliputi

mekanik, termal, dan kimiawi. Oleh karena itu serabut C disebut juga sebagai polymodal

nociceptors. Nosiseptor ini memediasi sensasi “ nyeri kedua “, yang digambarkan sebagai

sensasi difus, menetap, dan membakar yang lambat dirasakan dan berlangsung setelah

stimulus diakhiri. (2)

Serabut Aδ memasuki kornu dorsalis melalui akar dorsalis dan traktus Lissauer’s ,

berakhir predominan pada lamina I Rexed’s ( zona marginal ), II ( substansia gelatinosa ),

V ( nukleus proprius ), dan X ( kanalis sentralis ). Sama halnya, serabut C memasuki

kornu dorsalis bersinaps dengan second-order neurons, di lamina I,II, dan V. Tidak

seperti serabut Aδ, lebih dari 30% serabut C memasuki kornu dorsalis melalui akar

Saraf-saraf aferen primer menghasilkan satu atau lebih asam amino eksitasi

( EAAs ) seperti glutamat dan aspartat, atau neurotransmiter peptida, yang meliputi

substansi P, neurokinin, calcitonin gene-related peptide ( CGRP ), cholecystokinin

( CCK ), somatostatin, dan bombesin. EAAs memediasi depolarisasi cepat durasi pendek

dari second-order neurons. Sebaliknya, neurotransmiter peptida menghasilkan

depolarisasi tertunda dan berlangsung lama. Neurotransmiter yang dilepaskan oleh Aδ di

presinaps adalah glutamat, sedangkan serabut C selain melepaskan asam glutamat juga

substansi P (neurokinin) yang merupakan polipeptida. (4,5)

Kornu Posterior

Kornu dorsalis adalah sebuah pusat organisasi yang lebih tinggi dari suatu

konvergensi saraf dan berbagai proses yang melibatkan transmisi noksius dan modulasi.

Termasuk di dalamnya ujung-ujung terminal serabut saraf aferen primer ( first-order

neurons ) dan sel-sel penerima dimana axon-axon ini bersinaps ( second-order neuron ).

Second-order neuron berperan dalam mengintegrasikan input aferen, mempengaruhi

fasilitasi dan inhibisi dari interneuron dan proyeksi saraf desending. Kemampuan yang

secara simultan memproses stimulus noksius dan non-noksius ini mendukung teori gate

control dari modulasi nyeri yang digambarkan oleh Melzack dan Wall. (2,4)

Second-order neuron yang ditemukan pada kornu dorsalis memiliki dua tipe,

yaitu nociceptive-specific neurons ( NS ) ( yang berespon ekslusif terhadap impuls

nosiseptif dari Aδ dan serabut C ) dan wide dynamic range neurons ( WDR ) ( yang

berespon terhadap kedua stimulus noksius dan non-noksius ). Pada level dermatom

neuron WDR menerima input aferen dari kulit, otot, sendi, nosiseptor veseral, yang

menyebabkan fenomena konvergensi organ dan nyeri alih. Stimulasi frekuensi rendah

dari serabut C menyebabkan meningkatnya perangsangan neuron WDR secara gradual

sampai mencapai titik yang mendekati perangsangan kontinus, yang disebut fasilitasi

sentral atau“wind-up”, yang memperbesar transmisi aferen (Gbr.1) . Penelitian saat ini

menyatakan bahwa reseptor N-methyl-D-aspartic acid ( NMDA ) bertanggung jawab

dalam “wind-up”(20). Tidak seperti reseptor α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole

propionic acid (AMPA ), yang diaktivasi oleh EAAs dan menghasilkan depolarisasi

cepat, aktivasi reseptor NMDA lebih komplit, memerlukan adanya glutamat endogen

agonis, glisin, dan perpindahan Mg2+-dependent channel block. Gabungan antara

glutamat dan peptida algesik ( neurokinin atau takikinin ), termasuk substansi P, dan

neurokinin A mampu menggeser blokade Mg2+-dependent, menghasilkan suatu

depolarisasi lambat dan lama dari second-order neuron. (2,6)

Akson-akson dari NS dan WDR dapat pula bersinaps melalui internuncial

neurons dengan sel-sel kornu ipsilateral anterolateral ( preganglionik saraf simpatis )

atau neuron somatomotor, atau menyebar langsung ke batang otak, otak tengah, dan

thalamus melalui traktus spinothalamik dan spinoretikular.

Gambar 1

Jalur asending

Beberapa traktus spinal asending terlibat dalam transmisi nosiseptif dari kornu

dorsalis ke target-target supraspinal, yang meliputi traktus spinotalamikus, spinoretikular,

spinomesensefalik, sistem post sinaptik spinomedulari kornu dorsalis, dan sistem

multisinaptik propriospinal asending. Dari semua sistem ini, traktus spinotalamikus

merupakan jalur terpenting dari transmisi impuls nosiseptif. Second-order neuron pada

lamina I dan V menyebar langsung ke talamus lateral dan medial. Traktus spinotalamikus

dibagi menjadi dua yaitu : traktus neospinotalamikus dan paleospinotalamikus. Traktus

neospinotalamikus terdiri atas second-order neuron kornu dorsalis yang diproyeksikan ke

talamus lateral (neotalamus), yang membawa impuls nosiseptif langsung ke korteks

somatosensoris. Traktus ini berperan dalam melokalisir dan mendiskriminasikan

informasi nosiseptif, dan responnya berupa penarikan diri dari stimulus noksius.

Sebaliknya, traktus paleospinotalamus menuju ke sistem aktivasi retikular,

periaquaduktal, hipotalamus,dan paleotalamus (talamus medial). Paleotalamus tidak

mengatur somatotopikal, dan sel-selnya diproyeksikan ke korteks frontal dan limbik.

Impuls nosiseptif yang diproyeksikannya menyebabkan respon sirkulasi, respirasi,

endokrin, dan respon emosi. (2)

Kontrol Nyeri Desending

Aktivitas nosiseptif di medula spinalis dan jalur asending dimodulasi oleh

beberapa pusat yang lebih tinggi, yaitu koteks serebri, hipotalamus, talamus, dan batang

otak ( periaquaduktal, nuklei raphe,locus coeruleus/subcoeruleus ). Batang otak/midbrain

nuclei, yang menyediakan kontrol nyeri desending, juga berperan sebagai penerus sinaps

ke korteks, hipotalamus dan talamus. Akson-akson eferen dari periaquaduktal

diproyeksikan ke formasio retikularis medula kemudian bersinaps di kornu dorsalis untuk

menghambat second-order neuron NS dan WDR . Terdapat beberepa neurotransmiter

penting pada periaquaduktal yang memodulasi aktivitas nosiseptif, yaitu opioid endogen

(enkefalin, endorfin, dinorfin), γ-aminobutiric acid (GABA), dan norepineprin. Dalam

kornu dorsalis medula spinalis, opioid endogen, baik yang berasal dari neuron desending

atau dari interneuron lokal, mempengaruhi aktivitas dari first dan second-order neuron.

Opioid menghambat pelepasan kalium substansi P dan glutamat dari neuron aferen

primer (21), dan efeknya dihilangkan oleh nalokson. Oleh karena 70% reseptor opioid (μ)

terdapat pada ujung terminal neuron aferen, maka efek utamanya adalah menghambat

pelepasan neurotransmitter algesik presinaptik. Sedangkan efeknya pada post sinaptik

adalah menekan sel-sel second-order WDR dan NS. (2,4)

PATOFISIOLOGI

Nyeri pascabedah merupakan prototype nyeri akut. Penanganan nyeri pascabedah

yang tidak adekuat akan berakibat buruk pada hasil pembedahan (tabel 2). Setelah insisi

dan diseksi luas atau manipulasi viseral, berbagai respon sering menimbulkan perubahan

patofisiologi yang dapat berakibat buruk setelah operasi, khususnya pada pasien-pasien

dengan resiko tinggi. Perubahan-perubahan ini meliputi :

· Perubahan neurohumoral dalam mempersepsi nyeri pada tempat atau daerah luka,

yang disebut sensitisasi perifer.

· Perubahan fungsi sinaps dan proses nosisepsi dalam kornu dorsalis medula

spinalis.

· Respon neuroendokrin yang memediasi hiperglikemia dan keseimbangan nitrogen

negatif.

· Aktivasi simpatoadrenal, mengakibatkan peningkatan denyut jantung dan

tekanan darah dan penurunan aliran darah regional. (2)

Sensitisasi perifer

Kerusakan jaringan akibat suatu pembedahan selain akan menyebabkan

terlepasnya zat-zat dalam sel juga akan menginduksi terlepasnya mediator inflamasi dari

sel mast, makrofag dan limfosit. Lebih dari itu terjadi impuls balik dari saraf aferen yang

melepaskan mediator kimia yang berakibat terjadinya vasodilatasi serta peningkatan

permeabilitas kapiler sehingga terjadi ekstravasasi protein plasma. (7)

Kerusakan sel akan disertai dengan pelepasan kalium dan ion hidrogen

intraseluler dan segera terbentuk bradikinin dan 5-hydroxytryptamine (serotonin 5-HT).

Bradikinin merupakan peptida algesik poten dan aktivator fosfolipase A2-siklooksigenase,

yang menyintesis sejumlah eikosanoid, seperti prostaglandin,prostasiklin,

dan leukotrin. Bradikinin memfasilitasi nosiseptor mekanotermal serabut C dan

menyebabkan nyeri, sedangkan 5-HT, selain dapat menimbulkan nyeri, lebih

bertanggungjawab pada terjadinya edema jaringan dan peningkatan aliran darah

Prostaglandin berperan dalam memulai dan memfasilitasi impuls antidromik yang

berjalan sepanjang neuron aferen yang tersensitasi, dan memediasi pelepasan substansi P

pada terminal saraf perifer. Mediator kimia inilah yang menyebabkan sensitisasi dari

kedua nosiseptor tersebut di atas. Peristiwa ini disebut sebagai sensitisasi perifer. Akibat

perubahan sensitisasi ini maka dalam klinik, nyeri ditandai dengan gejala hiperalgesia

artinya suatu stimulus noksius yang normal menyebabkan nyeri kini dirasakan sangat

nyeri, dan allodinia, artinya suatu stimulus lemah yang normal tidak menyebabkan nyeri

kini terasa nyeri menetap walaupun stimulus sudah dihentikan. Hiperalgesia sendiri

dibagi menjadi dua kelas yaitu primer dan sekunder. Hiperalgesia primer terjadi dalam

beberapa menit setelah trauma dan ditandai dengan peningkatan sensitivitas terhadap

sentuhan, panas, dan stimulus mekanik. Berkembangnya hiperalgesia primer

berhubungan dengan penurunan ambang nyeri dan peningkatan sensitivitas nosiseptor

mekanotermal C dan Aδ. Sedangkan hiperalgesia sekunder onsetnya lambat dan

mempunyai karakter berbeda, yang mana sensitivitasnya meningkat terhadap stimulus

termal. (2,7)

Senstisitas perifer diinduksi oleh adanya perubahan neurohumoral pada daerah

jaringan yang rusak maupun sekitarnya. Jika kita ingin menekan sensitisasi perifer ini,

maka dibutuhkan upaya menekan efek mediator kimia tersebut. Upaya demikian

merupakan dasar penggunaan obat-obat anti inflamasi non-steroid ( AINS ) yang

merupakan anti enzim siklooksigenasi. (2,7,8)

AINS menghambat siklooksigenasi pada medula spinalis dan perifer, dan dengan

demikian menurunkan sintesis prostanoid dan menghilangkan hiperalgesia pada daerah

luka. Bukti yang ada membenarkan penggunaan AINS atau asetaminofen dalam

mengatasi nyeri ringan sampai sedang. Mual dan muntah setelah operasi dan kesulitan

intake oral membutuhkan pemberian AINS secara rektal atau topikal. Penggunaan secara

intravena terbatas dibandingkan ketorolak dan propacetamol, Rekomendasi penggunaan

ketorolak menurun di negara Eropa dan USA sejak terdapatnya peningkatan jumlah kasus

gagal ginjal dan insufisiensi gastrointestinal. Penelitian mendalam mengenai kedua

bentuk siklooksigenase, COX-1 dan COX-2, memberikan harapan. Hambatan pada

COX-1 mempengaruhi fungsi ginjal, integritas mukoasa lambung,dan adhesi trombosit.

COX-2 dikeluarkan setelah terjadi perlukaan jaringan dan juga berperan dalam
menigkatkan inflamasi. Uji klinis telah membuktikan efektifitas dan keamanan
penghambat COX-2 selektif. Data lain menyebutkan bahwa AINS tidak hanya berperan
pada COX-1 dan COX-2 namun jaga menghambat transmisi nuklear faktor кB yang
sangat penting dalam pelepasan gen cytokine selama inflamasi. Penghambatan кB, yang
berhubungan dengan faktor-faktor transkripsi, atau cytokine itu sendiri, berpotensi dalam
penanganan nyeri inflamasi akut dan kronik. (8)
Mekanisme sentral; hiperalgesia sekunder
Asal dan perkembangan suatu hiperalgesia sekunder sangat kompleks, meliputi
sensitisasi perifer, respon refleks multisegmental, dan perubahan proses nyeri pada sistem
saraf pusat. Impuls antidromik di dalam ujung-ujung saraf yang tersensitisasi menyokong
suatu respon inflamasi neurogenik pada daerah luka; namun demikian, aktivitas ini tidak
semata-mata bertanggungjawab dalam perubahan persepsi dan tingkah laku yang
menyertai hiperalgesi sekunder. Hardy dkk pertama kali mengusulkan bahwa informasi
nosiseptif ditransmisikan dari daerah luka ke second-order neuron spinotalamus di kornu
dorsalis. Second-order neuron-lah yang memeinkan peran modulasi yang dapat
memfasilitasi atau menghambat suatu stimulus noksius. Stimulus noksius yang
berkepanjangan pada serabut C dari seranut aferen primer akan menyebabkan perubahan
morfologi dan biokimia pada kornu dorsalis yang sulit dipulihkan. Perubahan ini disebut
sensitisasi sentral atau “wind up”. Hal ini menjadi dasar terjadinya nyeri kronik yang sulit
disembuhkan. (2,7,9)
Perubahan-perubahan lain yang terjadi pada kornu dorsalis sehubungan dengan
sensitisitas sentral adalah : pertama, terjadi perluasan reseptor field size sehingga neuron
spinalis akan berespon terhadap stimulus nosiseptif. Kedua, terjadi peningkatan besaran
dan durasi respon terhadap stimulus yang lebih dari ambang potensial. Terakhir, terjadi
pengurangan ambang batas stimulus yang secara normal tidak bersifat nosiseptif akan
mentransmisikan informasi nosiseptif. Perubahan ini bermanifestasi sebagai hiperalgesia
sekunder, allodinia, refleks-refleks fleksi multisegmental (splinting dan spasme otot), dan
perubahan-perubahan tonus simpatis dan perfusi regional. (9)
Aktivasi reseptor NMDA merupakan tahap penting dalam menginduksi dan
memaintenanse sensitisitas sentral. Aktivasi reseptor ini dapat mempengaruhi plastisitas

saraf spinal. Perubahan sruktur dan fungsi ini dimediasi oleh perubahan fluks kalsium
intraneural, pembentukan nukleotida dan kinase second mesenger, induksi gen, produksi
protein c-fos, aktivasi nitric oxide synthase, dan pelepasan nitrit oksida. Oleh karenanya
neuroplastisitas yang diinduksi oleh trauma menyebabkan suatu potensiasi jangka
panjang dari aktivitas sinaptik. Potensiasi jangka panjang ini mengakibatkan persepsi
nyeri yang terus menerus dan lama, bahkan setelah luka telah sembuh. Timbullah
hiperalgesia persisten dan nyeri kronik. (2,9)
Dengan demikian antagonis NMDA tentunya dapat menekan respon ini. Ketamin,
penyekat reseptor NMDA, dengan jelas dapat mengurangi kebutuhan opioid bila
diberikan sebelum operasi. Dekstrometorfan, obat penekan batuk, dapat menjadi
alternatif lain karena penelitian menunjukkan bahwa dekstrometorfan juga merupakan
penyekat NMDA. (7,10,11)
Dewasa ini perhatian selanjutnya juga tertuju pada NO dan peranannya dalam
proses biologik. Sejumlah bukti telah menunjukkan peranan NO pada proses nosiseptif.
Produksi NO terjadi secara sekunder dari aktivasi reseptor NMDA dan influks Ca. Ca
intraseluler akan bergabung dengan calmodulin menjadi Ca-calmodulin yang selanjutnya
akan mengaktivasi enzim NOS (Nitric Oxide Syntase) yang dapat mengubah arginin
menghasilkan sitrulin dan NO (Nitric Oxyde) dengan bantuan NADPH sebagai co-factor.
Dalam keadaan normal, NO dibutuhkan untuk mempertahankan fungsi normal sel.
Namun, dalam jumlah yang berlebihan, NO dapat bersifat neurotoksik yang akan
merusak sel saraf itu sendiri. Perubahan yang digambarkan di atas, terjadi seiring dengan
aktivasi reseptor NMDA yang berkelanjutan. Dengan demikian, obat-obat yang dapat
menghambat produksi dari NO akan mempunyai peranan yang penting dalam
pencegahan dan penanganan nyeri. (7,10,11)

Kepustakaan

1. Sarantopoulos, C. Pain Pathways and Mechanism. In Stephen E.Abram (ed.).

Pain Madicine the Requisites in Anesthesiology. Mosbay Elsevier,Inc.,2006 : 1-17

2. Sinatra, R.S.,The Anatomy and Pathophysiology of Pain. In Problems in

Anesthesia: Management of Acute Pain, Vol 10, No.1, Lippincott-Raven

Publisher, Philadelphia, 1998: 8-22.

3. Filds HL, Basbaum AI, Endogenous pain control mechanism. In : Wall PD,

Melzack R,eds. Textbook of Pain. NY: Churchill Livingstone, 1989:206-17.

4. Yaksh TL,Malmberg AB. Central pharmacology of nociceptive transmission. In:

Melzack R, Wall P,eds. Textbook of Pain. NY: Churchill Livingstone, 1994 :165-

200

5. Thompson SW, Woolf CJ. Primary afferent-evoked prolonged potentials in spinal

cord and their central summation: role of NMDA reseptor. In : Bond MR,

Charlton JE, Woolf CJ,eds. Proceedings of 6th World Congress on Pain.

Amsterdam: Elseiver: 1991.

6. Dickenson AH. Spinal cord pharmacology of pain. Br J Anaesth 1995; 75:193-

200.

7. Tanra A.Husni. Nyeri pascabedah dan penglolaannya. In: Majalah Anestesia &

Critical Care,Vol.23 No.2, IDSAI. 2005: 152-8

8. Carr DB, Goudas LC. Acute pain. In: Pain. Departement of Anesthesia and

Medicine, Tufts University School of Medicine, New England Medical Center,

Boston USA, Lancet, 1999: 2051-58

9. Woolf CJ, Chong MS. Preemtive analgesia: treating postoperative pain by

preventing the establishment of central sensitization. Anesth Analg 1993; 362-79

10. Rabah DM, Fabrizio MD. Posoperative pain : current management consepts.Cited

at

http://www/centuro.com/be_core/content/journals/u/data/2003/0801/postpain.html

11. Song SO, Carr DB. Pain and memory. In: Pain Clinical Updates, Vol VII (1).

IASP. 1999.

MEKANISME NYERI INFLAMASI

                                                                                                                                         1.

pendahuluan :

Perasaan nyeri adalah suatu karunia dari Tuhan yang patut kita
syukuri, karena perasaan nyeri dapat bermanfaat bagi manusia. Sebagai
contoh ialah nyeri yang bersifat “ fisiologis “ yaitu pada nyeri persalinan ;
akan bersifat “ protektif “ bila terjadi pada trauma dan akan bersifat “
diagnostik “ seperti yang terjadi pada appendicitis.
Sehingga perasaan nyeri masih diperlukan dalam ilmu kedokteran ,
tetapi dilain pihak perasaan nyeri juga dapat merugikan bagi pasien. Nyeri
dapat merupakan salah satu faktor pencetus dari suatu respon stress / neuroendokrin
respons ( epinefrin, nor-epinefrin, glukagon, cortisol, ADH,
Aldosteron ), dimana respon stress ini dapat mempengaruhi semua system
tubuh serta dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
Atas dasar inilah maka dapat dimengerti bahwa penanggulangan nyeri
merupakan prosedur yang penting dan bukan hanya sekedar untuk
kenyamanan, tetapi justru dapat menurunkan angka morbiditas dan
mortalias.
Sebagai contoh nyeri yang diakibatkan oleh pembedahan major (
misalnya : laparotomi, thorakotomi ) perasaan nyeri disini dapat berakibat
fatal bagi pasien, karena dapat menimbulkan komplikasi bilamana tidak
diatasi.

                                                                                                                                          2.

Sebagai contoh lain nyeri yang diakibatkan oleh penyakit Osteoarthritis
(OA) yang diderita sebanyak 13 % pada pennduduk berusia diatas 55 tahun
dan Reumatoid Arthritis ( RA ) yang diderita sekitar 0,5 – 1 % dari seluruh
populasi, dimana kedua jenis penyakit ini dapat mengakibatkan penderita
tidak mampu beraktifitas sebagaimana mestinya.
Sehingga secara umum nyeri perlu dikelola dengan baik untuk
mendapatkan hasil optimal agar pasien merasa nyaman dan dapat
beraktifitas sehari-hari.
Kemudian dalam mengelola nyeri agar dapat berhasil dengan baik, tidaklah
semata-mata asal menggunakan obat golongan analgetik belaka akan tetapi
diperlukan pengetahuan tentang mekanisme terjadinya nyeri , perjalanan
nyeri , tepat obat, tepat indikasi dan waspada terhadap efek samping.
Dalam makalah ini akan mengulas salah satu mekanisme terjadinya
nyeri khususnya mengenai Mekanisme Nyeri Inflamasi.
Definisi.
Nyeri adalah ( menurut IASP / International Association of the Study
of Pain ) “ an unpleasant sensory and emotional experience associated with
actual or potential tissue damage or described in terms of such damage
“(suatu pengalaman perasaan dan emosi yang berhubungan dengan
kerusakan atau yang mempunyai potensi kerusakan jaringan atau
digambarkan seolah-olah ada kerusakan jaringan).
Dari definisi diatas dapat kita simpulkan sebagai berikut :
1. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan
2. Nyeri merupakan pengalaman yang melibatkan emosi

                                                                                                                                         3.

3. Nyeri terjadi sebagai akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata
(nyeri akut)
4. Nyeri dapat timbul akibat adanya jaringan yang berpotensi rusak
5. Nyeri dapat timbul tanpa adanya jaringan yang rusak, tetapi
menggambarkan seolah-olah ada jaringan yang rusak ( nyeri kronik ).
Terminologi :
Inflamasi adalah suatu proses penyembuhan jaringan akibat trauma yang
barupa reaksi seluler dengan disertai produk-produknya dalam usaha
membentuk kembali jaringan yang normal
Nosisepsi ( Nociception ) adalah suatu rangkaian proses elektrofisiologis
yang terjadi sejak terjadinya stimuli sampai dengan timbulnya persepsi
rasa nyeri.
Nosiseptor adalah reseptor yang menerima stimuli pada awal proses
perjalanan nyeri.
Penggolongan nyeri berdasarkan mekanismenya :
Fenomena nyeri timbul oleh karena adanya kemampuan sistem saraf
untuk merubah bebagai bentuk stimuli ( mekanikal, thermal dan kimia )
menjadi potensial aksi yang dapat dijalarkan ke sistem saraf pusat ( SSP ).
Potensial aksi tersebut merupakan input awal yang untuk selanjutnya diolah
di kornu dorsalis medulla spinalis dan selanjutnya dijalarkan ke sistem saraf
yang lebih tinggi sehingga timbul persepsi nyeri.

                                                                                                                                       4.

Berdasarkan mekanismenya nyeri dapat dibedakan menjadi 3 jenis, yaitu :
1. Nyeri fisiologis
2. Nyeri neuropatik
3. Nyeri inflamasi (nosiseptif )
Nyeri Fisiologis adalah suatu nyeri yang diakibatkan oleh stimuli yang
timbulnya mendadak dan berlangsung singkat serta tidak menimbulkan
kerusakan jaringan. Sehingga proses tidak berkepanjangan, begitu stimuli
hilang proses yang terjadi di nosiseptor juga hilang, demikian juga proses
pada kornu posterior. Umumnya nyeri fisiologis ini bermanfaat untuk
mempertahankan kelangsungan hidup mahluk oleh karena dapat menimb
ulkan reflek pertahanan tubuh.
Nyeri Neuropatik adalah suatu nyeri yang diakibatkan adanya kerusakan
atau lesi pada sistem saraf .
Nyeri Inflamasi (nosisetif) adalah suatu nyeri yang diakibatkan adanya
kerusakan jaringan atau proses inflamasi.
MEKANISME NYERI INFLAMASI.
Inflamasi adalah merupakan interaksi yang sangat komplek antara
faktor jaringan dalam upaya memberikan respon terhadap trauma maupun
infeksi dan proses ini menyebabkan kerusakan jaringan yang selanjutnya
diikuti penyembuhan. Proses inflamasi ini akan mengakibatkan respon
seluler dari immune sel ( makrofag dan neutrofil ) dan sel-sel lainnya ( sel
schwan dan mast sel ) yang akan memproduksi mediator-mediator yang
dapat mengaktivasi serta menyebabkan sensitisasi dari pada nosiseptor.

                                                                                                                                       5.

Menyusul terjadinya kerusakan pada jaringan , maka tubuh akan
memberikan respon sebagai upaya untuk proteksi diri , yaitu berupa :
1. Respon Lokal .
Dengan terdapatnya sel jaringan yang rusak, maka akan terjadi
pelepasan mediator nyeri inflamasi perifer yang berasal dari 3 tempat
yaitu :
a. Sel rusak dan sel-sel immune.
1. Prostaglandin.
Pada nyeri inflamasi yang memegang peranan sangat penting
adalah terdapatnya mediator inflamasi turunan dari asam
arachidonat. Pada jaringan yang rusak membrana pospolipid sel
dengan katalisator enzyme pospolipase akan membentuk asam
arachidonat. Dan selanjutnya asam arachidonat ini dengan bantuan
enzyme cyclooksigenase akan membentuk substansi nyeri berupa
prostaglandin ( PGE-2, PGD-2, PGF-2, PGI-2 ) ( yang akan
mempengaruhi reseptor prostaglandin yang terdapat pada saraf
sensoris perifer dan medulla spinalis ) dan thromboxane.
Dan ternyata Prostaglandin E-2 yang mempunyai peranan utama
pada mekanisme nyeri inflamasi yang mendukung terjadinya
aktivasi nosiseptor secara langsung berupa sensitisasi pada neuron
primer aferen. Dengan demikian menghambat enzyme
cyclooksigenase ( COX-1 dan COX-2 ) dan menghambat reseptor
prostanoid adalah penting untuk mengurangi nyeri inflamasi.

                                                                                                                                        6.

2.Sitokin.
Sitokin sebagai mediator yang memainkan peranan penting selain
prostaglandin dalam proses inflamasi dan berpengaruh pada
neuron sensoris. Disamping itu sitokin secara langsung dapat
merangsang terbentuknya prostaglandin dan nampaknya juga
menginduksi terjadinya sensitisassi perifer.
3. Neurotrophins.
Mediator inflamasi golongan ini mempunyai peran meningkatkan
sintesis neuropeptide ( subtan P ) dan meningkatkan eksitabilitas
neuron saraf sensoris.
4. Serotonin .
Serotonin merupakan mediator yang terbentuk pada respon awal
inflamasi, dihasilkan oleh mast cell dan platelet selama injury dan
inflamasi. Serotonin mempunyai efek aktivasi langsung reseptor
pada neuron saraf sensoris .
5. Adenosin.
Adenosisn diduga berperan dalam nyeri yang bekerja melalui
reseptor purinergik, yang dapat mempermudah terjadinya
transmisi sinaptik .
6. Cannabinoids.
Merupakan substansi neuroaktif ( physiological antagonism ) yang
diproduksi oleh jaringan yang mengalami inflamasi atau jaringan
sekitarnya. Substansi ini bekerja pada reseptor cannabinoid baik

                                                                                                                                     7.

yang terdapat pada system saraf perifer maupun sentral sehingga
menyebabkan degranulasi mast cells tidak terjadi dan eksitabilitas
nosiseptor terhambat .
7. Histamin.
Mediator inflamasi yang dilepaskan oleh mast cells akibat
terjadinya degranulasi dari mast cells, yang selanjutnya akan
mensensitisasi aferen nosiseptor dan merupakan mediator yang
bersifat vasoaktif sehingga menimbulkan respon inflamsi berupa
edema.
8. Leucotrines.
Produk-produk turunan dari asam arachidonat selain prostaglandin
adalah leucotrines yang menyebabkan sensitisasi reseptor perifer
dan meningkatkan responsibilitas terhadap stimuli-stimuli lainnya.
9. Kinin .
Mediator golongan kinin ini dilepaskan pada jaringan yang cedera
dan mempunyai kontribusi terhadap terjadinya inflamasi. Efeknya
sangat komplek pada neuron aferen primer termasuk aktivasi dan
sensitisasi langsung pada reseptor.

                                                                                                                                         8.

               Physiological                                                                               Noxious
               Stimulus                                                                                     Stimulus

                                                                                   
                  COX-1                                                                                  Macrophages
               Constitutive                                                                               & Other cells

                                                                                                                COX-२

                                                                                                                 Induced.

  TXA-२         PGI-2               PGE-2                                        Preteases                         Other
  Platelets       Endothelium       Kidney                                        PGs
                                                                                                                Inflamatory
                                                                                                                     Mediator
              Physiological                                                                              Inflamation
                Function

            
b. Plasma darah :
Dari plasma darah akan dilepaskan bradikinin sebagai akibat
perubahan permiabilitas pembuluh darah. Bradikinin merupakan
mediator inflamasi penting yang mengakibatkan aktifasi dan
sensitisasi nosiseptor perifer.
c. Ujung saraf :
Akibat terdapatnya protease dari sirkulasi dan vaskuler epithelium
yang rusak akan terjadi aktivasi reseptor protease pada saraf
sensoris sehingga terjadi pelepasan neuropeptida yaitu substansi –
P yang akan mengaktifasi reseptor-reseptor ditingkat yang lebih
tinggi.

                                                                                                                                           9.
Subtan Group Yang Mensensitisasi Reseptor
Cell Injury Immune Cells
Kinin Cytokines Cannabinoids
Prostaglandins Neurotrophins Adenosin
Leucotrines Histamine Serotonin
Nociceptor
Neuropeptides
Sebagai akibat pelepasan substansi nyeri ini, maka akan terjadi
perubahan-perubahan lokal yang berupa tanda-tanda inflamasi (
rubor/kemerahan, hangat/kalor, pembengkakan/tumor, nyeri/dolor dan
gangguan fungsi/function laesa ).
Didalam klinik proses inflamasi ini akan memberikan gejala :
- Hiperalgesia : stimuli yang semestinya hanya memberikan rasa
nyeri biasa, tetapi dirasakan sangat nyeri.
- Allodinia : stimuli yang seharusnya tidak memberikan rasa nyeri (
pada rabaan ) akan dirasakan nyeri.
Timbulnya hiperalgesia merupakan konsekuensi terjadinya
hipersensitivitas perifer karena terlepasnya substansi nyeri 

                                                                                                                                        10.

jaringan yang rusak, sedangkan allodinia sebagai akibat terjadinya
hipersensitivitas sentral setelah munculnya rangsang nyeri. Hal ini
menunjukkan bahwa susunan syaraf ( sentral dan perifer ) dapat
berubah sifatnya setelah mendapat asupan rangsang nyeri yang
kontinyu dan kemampuan ini disebut sebagai Plastisitas Susunan
Syaraf ( Plasticity of The Nervous System ). Akibat sifat inilah
didalam klinik gejala hiperalgesia dan allodinia menjadi sangat
penting, karena bila hal ini terjadi maka dibutuhkan dosis obat
analgesik yang lebih tinggi.
2. Respon Segmental.
Respon ini terjadi pada tingkat medulla spinalis, dimana
rangsang nyeri perifer yang dihantarkan oleh serabut saraf A-delta dan
C, akan mengaktifkan kornu posterior dan juga kornu anterior serta
lateralis medulla spinalis.
Aktifasi tingkat medulla spinalis ini dapat menyebabkan
spasme otot, spasme pembuluh darah dan menekan aktifitas saluran
cerna. Spasme otot yang terjadi akan menjadi sumber stimuli baru,
sehingga rasa nyeri dirasakan lebih hebat, demikian pula dengan
adanya spasme pembuluh darah akan menyebabkan iskemia dan
hipoksia jaringan yang mengakibatkan asidosis jaringan serta akan
menurunkan nilai ambang nyeri, sehingga rasa nyeri yang timbul
menjadi semakin hebat. Selain itu asupan rangsang nyeri dari kulit
dapat mengaktifasi medulla spinal sehingga timbul reflek kutaneovisceral
yang akan menyebabkan menurunnya peristaltik usus
segala resikonya.

                                                                                                                                       11.

3. Respon Suprasegmental
Respon suprasegmental ini terjadi sebagai akibat stimulasi
pusat saraf otonom di Hypothalamus, yang manifestasinya adalah
meningkatnya aktifitas saraf simpatis. Dan didalam klinis
manifestasinya berupa vasokontriksi, meningkatnya denyut nadi,
curah jantung , meningkatnya tekanan darah dan terjadi pelepasan
hormon steroid dari glandula suprarenalis.
4. Respon Kortikal
Respon ini juga terjadi pada tingkat susunan saraf pusat
tepatnya pada Kortex Cerebri yang berupa respon psikodinamik. Yang
dapat menghasilkan rasa cemas, takut dan gelisah yang selanjutnya
dapat mengundang umpan balik berupa menurunnya nilai ambang
nyeri, sehingga nyeri akan dirasakan lebih hebat.
Respon kortikal ini sangat dipengauhi oleh latar belakang
pendidikan, motivasi dan budaya seseorang.
Kesimpulan.
Mekanisme komplek yang mendasari nyeri inflamasi adalah
terangsangnya reseptor dan keberadaannya mediator inflamasi yang
terbentuk didaerah cedera atau daerah ynag mengalami inflamasi. Mediatormediator
akan selalu terbentuk selama proses inflamasi masih terjadi dan
apabila proses ini tidak dihentikan maka mediator tersebut akan tetap
mensensitisasi reseptor dan nyeri akan dirasakan terus menerus (sensitisasi).

                                                                                                                                       12.

Kepustakaan.
1. Harold Mersky : Pharmacology of Inflamatory Pain ; The Paths of
Pain 1975 – 2005, IASP Press Seattle, USA, 177.
2. Morgan, G.E. : Pain Management, Clinical Anesthesiology, 2 nd Ed,
1996
3. Dermot J.K; Mahmood A : Canadian Joural of Anesthesia 48, 2001 :
1000 – 1010, USA
4. Kid B.L , Urban L.A. :Mechanisms of Infamatory Pain, Br. J. Anaesth
2001 ; 87 : 3 – 11
5. Andew Rice S.C. : The Pharmacology of Inflamatory Pain, Refresher
Courses, Department of Anaesthetics Imperial College School of
Medicine St. Mary’s Hospital Campus, London, United Kingdom,
2000.